国际特效名中医专家协会会员申请表
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籍贯：
身份证号
出生日期
工作地址
职称
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教育程度学历及工作简历
学校长名称
学系及班级，工作单位及职务
年月日
获评选论文名称
年月日
本人提供上述资料真实无诈 申请人签署
时间:
并保证遵守协会章程及守则